O fornecimento de medicamentos que não estão elencados nas listas oficiais do Sistema Único de Saúde (SUS) tem sido objeto de intensa discussão no âmbito jurídico. A questão central que emerge é se o Estado deve ser compelido a fornecer um medicamento não registrado nestas listas, nos casos em que o cidadão demonstrar a incapacidade financeira para custeá-lo.
O Supremo Tribunal Federal (STF) apreciou a matéria no julgamento do Tema 6 da Repercussão Geral no Recurso Extraordinário 566471, decidindo que, como regra, o Estado não tem a obrigação de fornecer tais medicamentos, uma vez que a inclusão nas listas do SUS obedece a critérios técnicos e financeiros que visam garantir o equilíbrio e a sustentabilidade das políticas públicas de saúde.
Contudo, a decisão pondera que, em situações excepcionais, o fornecimento pode ser ordenado judicialmente, desde que cumpridos determinados requisitos. O cidadão deve provar a sua incapacidade de custeio, que o fornecimento do medicamento foi negado, que ele é indispensável e eficaz para seu tratamento e que não existe alternativa disponível no SUS. Além disso, deve demonstrar a ilegalidade do ato de não incorporação, ausência de pedido ou demora na sua apreciação pelos órgãos competentes.
O julgamento também destaca o papel do Poder Judiciário na preservação das políticas públicas de saúde. Ao apreciar essas demandas, o juiz deverá analisar o ato administrativo de ação ou omissão, bem como avaliar os requisitos para a não inclusão do medicamento. No caso de decisão favorável oficiará os órgãos responsáveis para avaliarem a inclusão na lista oficial, garantindo, deste modo, uma decisão mais criteriosa e fundamentada.
A jurisprudência firmada pelo STF pretende equilibrar o direito individual à saúde com a necessidade de preservação do interesse coletivo e a eficiência do sistema de saúde. O fornecimento de medicamentos que não estão elencados nas listas oficiais pode acontecer, todavia trata-se de medida excepcional, dependendo de análise de critérios rigorosos.
Entendemos, contudo, que Tema 6, ao estabelecer critérios para a concessão de medicamentos pelo Estado, pode influenciar indiretamente o funcionamento dos planos de saúde. Esta decisão vem acompanhada de oportunidades e desafios para o setor, exigindo que os planos de saúde se adaptem a um cenário de maior judicialização e regulamentação.
A relação entre o Tema 6 e os planos de saúde se mostra complexa, na medida em que envolve diversos fatores, tais como a interpretação da decisão pelos tribunais, as ações da ANS e as negociações entre os planos de saúde, os prestadores de serviços e os consumidores.
Analisando a questão de forma macro, temos que o tema 6 por aumentar a demanda por medicamentos de alto custo, especialmente para doenças raras, uma vez que os pacientes e seus familiares tendem a buscar esses medicamentos tanto no SUS como nos planos de saúde.
Os planos de saúde sofrerão, sim, maior pressão para incluir medicamentos de alto custo em seu rol de coberturas, o que gerará um aumento nos custos operacionais.
A definição de quais medicamentos serão considerados de alto custo e quais doenças são consideradas raras pode ser um desafio, na medida em que contará os planos de saúde, os reguladores e o próprio Poder Judiciário estabelecendo critérios.
Caberá aos planos de saúde revisar seus contratos com os prestadores de serviços e com os beneficiários, buscando maior clareza e objetividade nas cláusulas relacionadas à cobertura de medicamentos. A utilização de ferramentas tecnológicas pode auxiliar na gestão dos custos e na otimização da oferta de medicamentos, como plataformas digitais para a gestão de receitas e o acompanhamento de tratamentos.
A criação de parcerias com fornecedores de medicamentos pode garantir melhores condições comerciais e acesso a novos tratamentos. De toda sorte, será fundamental investir em programas de educação para os beneficiários, informando sobre os direitos e deveres, os procedimentos para solicitar a cobertura de medicamentos e a importância do uso racional dos medicamentos.
Os planos de saúde devem acompanhar de perto as mudanças na legislação e na jurisprudência, adaptando suas práticas e procedimentos para garantir o cumprimento das normas. A implementação de ferramentas de gestão de riscos pode auxiliar os planos de saúde a identificar e mitigar os riscos associados à cobertura de medicamentos de alto custo.
A grande verdade é que pacientes permanecerão encontrando dificuldades para obter os medicamentos de alto custo. O acesso a medicamentos é um direito fundamental, garantido pela Constituição Federal. No entanto, em prol do equilíbrio e da coletividade, que devem ser considerados, o STF estabeleceu critérios ao julgar o Tema 6. Sem dúvida, tema complexo que merece ser esmiuçado, considerando todos os argumentos trazidos pelos Ministros na prolação de seus votos.
